Suizidalität

Existenzanalytisches Verständnis, Risikobeurteilung, Längles vier Schritte am „Tor des Sterbens", der Notfallplan nach Fartacek 2017 und DBT-Elemente in der stationären Krisenintervention bei Borderline. Eine eigenständige Klinik-Seite, die quer durch die Störungsbilder relevant ist — überall, wo akute Lebensgefahr auftauchen kann.

Existenzanalytisches Verständnis

Suizidalität ist in der EA kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern ein Modus des Existenzvollzugs: die Person erfährt sich als so weit aus ihrem Leben hinausgedrängt, daß der Tod als einziger gangbarer Ausgang erscheint. Längle hat hierfür das Bild des „Tor des Sterbens" geprägt — eines Schwellenortes, an dem die Person noch einmal nach Bleiben oder Gehen gefragt wird. Der Suizid ist phänomenologisch betrachtet ein Versuch, den Schmerz zu beenden, nicht primär das Leben.

Im Strukturmodell der vier Grundmotivationen imponiert eine suizidale Entwicklung als Erschütterung aller vier Grundmotivationen zugleich (Nindl 2004; aufgegriffen bei Fartacek et al. 2017):

Akut vs. chronisch — Schärfere Unterscheidung nach Fartacek

Abgrenzung: Suizid · Parasuizid · NSSV

Klinisch zentral und immer wieder vermischt:

• Suizid(versuch) — zielt aufs Beenden des Lebens.
• Parasuizid — Verhalten mit suizidaler Geste, dessen Hauptfunktion aber Hilferuf, Beziehungsregulation oder Spannungsentlastung ist (Plöderl 2012).
• Nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten (NSSV, z.B. Schneiden) — hat häufig eine spannungsreduzierende, suizidpräventive Funktion (Paris 2004).

Diese Unterscheidung ist diagnostisch zentral: Notfallpläne sind für akute Suizidalität gedacht, nicht für chronische Suizidalität oder NSSV (Fartacek et al. 2017).

Suizidalität ist die letzte Antwort der Person, wenn keine andere Antwort mehr gehört wird. Aufgabe der Therapie ist, daß die Person wieder antworten kann — sich selbst und dem Leben.

Risikobeurteilung

Empirische Risikofaktoren

Der stärkste empirische Risikofaktor für einen neuerlichen Suizidversuch ist ein vorangegangener Suizidversuch (Franklin et al. 2016). Mit jeder akut suizidalen Episode werden die folgenden länger anhaltend, leichter auslösbar und intensiver erlebt (Joiner & Rudd 2000). Rückfallprophylaxe ist daher kein Nebenschauplatz.

Präsuizidale Trias nach Ringel

1. Einengung — situativ, dynamisch, zwischenmenschlich, im Wertehorizont. Die Wahrnehmung verengt sich zunehmend auf das Leiden.
2. Aggressionsstauung und -umkehr gegen die eigene Person — die nach außen nicht mehr lebbare Aggression kehrt sich nach innen.
3. Suizidphantasien — zunächst passiv-aktiv abwechselnd, dann zunehmend konkret, geplant, organisiert.

Die Trias ist klinisch nützlich als Heuristik, ersetzt aber nicht die existenzanalytische Vertiefung in das individuelle Kernthema.

Was fragt die existenzanalytische Therapeutin?

Risikoabklärung ist immer auch personale Begegnung, kein Checklist-Abhaken. Leitfragen:

Vier Schritte am „Tor des Sterbens" (Längle)

Diese vier Schritte sind aus der existenzanalytischen Depressionstherapie bekannt und werden in der akuten Suizidkrise als personale Sequenz angewendet — nicht als starre Reihenfolge, sondern als vier Bewegungen, die die Therapeutin anbieten muß.

1. Verstehen — die suizidale Dynamik erfassen. Phänomenologische Deskription dessen, was geschehen ist (PEA0). Das Geschehen wird in Stationen rekonstruiert: kritische Lebensereignisse, Symptome, der Verlauf bis zum point of no return. Ziel: ein im Konsens validiertes Bild der individuellen suizidalen Dynamik. „Was in mir vorgegangen ist, ist verständlich."
2. Gründe zu leben aktivieren. Frankl: „Wer ein Warum zu leben hat, erträgt fast jedes Wie." Die Präsenz von Lebensgründen ist ein empirisch belegter Schutzfaktor (Johnson et al. 2011). Menschen, Aufgaben, Werte, Verpflichtungen, Hoffnungen — werden präsent gemacht. Sie kommen schriftlich an den Anfang des Notfallplans.
3. Gefühlter Selbstwert — Fühlbarkeit der Person. Die Person wird wieder spürbar gemacht: Wahrnehmung des eigenen Körpers, Beziehung zur Therapeutin, Anerkennen des Leidens. Selbstwert heißt hier nicht Leistungswert, sondern: „Ich bin — und das hat Bedeutung."
4. Personale Begegnung. Die Therapeutin geht in personale Präsenz: sie zeigt sich als Mensch, der die Klientin sieht, hält und ernst nimmt. „Ich bin hier. Mit Ihnen. Gegen den suizidalen Modus." — der wirkmächtigste Schutz in der akuten Phase.

Notfallplan nach Fartacek 2017

Der Notfallplan (engl. safety plan) nach Stanley & Brown (2012) ist eine evidenzbasierte Intervention zur Rückfallprophylaxe (Bryan et al. 2017). Fartacek et al. (2017) haben ihn für die existenzanalytische Praxis adaptiert — mit zwei Erweiterungen:

1. die Gründe zu leben (das Wofür) als Sockel,
2. die Einbettung in den Prozeß der Personalen Existenzanalyse (PEA).

Er wird mit der Klientin erstellt, in ihren Worten formuliert, und sollte ständig bei sich getragen werden (Scheckkartenformat, App o.ä.).

Stufen der Notfallplan-Konstruktion

1. Vorstufe — Allianz und Teilnahmebereitschaft. Indikation, Ziel, Ablauf werden besprochen. Die Klientin wird gefragt, ob sie bereit ist, die im Plan implizierte Entscheidung gegen neuerliches suizidales Verhalten zu treffen. Eine Verneinung ist diagnostisch wertvoll: die Krise ist dann noch nicht abgeschlossen.
2. Schritt A — Gründe zu leben (Wofür). Die Gründe, die das Festhalten am Leben ermöglichen, werden expliziert und kommen an den Anfang des Plans, damit sie in kritischen Phasen erinnern, wofür es wert ist, den Plan anzuwenden.
3. Schritt B — Deskription (PEA0). Verlauf von Krisenbeginn bis Suizidversuch chronologisch. Signifikante Belastungen auf Zeitachse markieren.
4. Schritt C — Kernthema und Eindruck (PEA1). Was hat im point of no return das „Faß zum Überlaufen gebracht"? Welche primäre Emotion, welcher Impuls, welcher phänomenale Gehalt? Hinter dem Kernthema steht oft ein lebensgeschichtlich gewachsenes Grundthema (z.B. „nicht liebenswert zu sein", „zur Last zu fallen"; Michel & Jobes 2011). Im Krisenkontext nur berührt, nicht traumatherapeutisch ausgearbeitet (Tutsch & Bukovski 2016).
5. Schritt D — Stellungnahme und Bündnis (PEA2). „Was sagen Sie aus heutiger Sicht dazu?" Den explorierten Gründen zu leben wird der suizidale Modus gegenübergestellt. Aus dieser Gegenüberstellung entsteht das Bündnis gegen den suizidalen Modus.
6. Schritt E — Der eigentliche Notfallplan als Ausdruck (PEA3). Sechs Bestandteile nach Stanley/Brown:
   1. Warnzeichen — individuelle Stressoren, Emotionen, Kognitionen, Verhaltensweisen, die auf eine suizidale Entwicklung hinweisen.
   2. Internale Bewältigungsstrategien — was die Klientin allein tun kann.
   3. Soziale Ressourcen zur Ablenkung — Kontakt zu Angehörigen, öffentliche Orte (ohne nach Hilfe fragen).
   4. Helfer aus dem privaten Umfeld — namentlich benannte Personen, vorher abgesprochen.
   5. Professionelle Helfer — niedergelassene Psychiater, Ambulanz, Krisenhotline.
   6. Beseitigung potenzieller Suizidmethoden — Mittel so verwahren, daß sie in der Tunnelphase nicht verfügbar sind.
7. Nachbereitung. Der Plan wird in sensu durchgespielt — mit innerer Stellungnahme zu jedem Schritt, um Barrieren zu erkennen. Er ist work in progress: nach jeder Krise evaluieren und ggf. optimieren.

Beispiel — Notfallplan einer Klientin

MEIN NOTFALLPLAN — [Name]

0. WOFÜR ICH LEBE
   · meine Tochter Anna
   · mein Hund
   · meine Arbeit als Lehrerin
   · der See im Frühling

1. MEINE WARNZEICHEN
   · 3 Nächte unter 4 h Schlaf
   · Leeregefühl länger als 2 Tage
   · „Es wäre besser, wenn …" -Gedanken
   · Rückzug, Telefon aus

2. WAS ICH ALLEIN TUN KANN
   · 20 min spazieren mit Hund
   · kalt duschen
   · Liste „Wofür ich lebe" laut lesen
   · Atemübung 4-7-8

3. WEN ICH KONTAKTIEREN KANN (ohne nach Hilfe fragen)
   · Schwester Maria — kurzes Telefonat
   · Kaffeehaus „Sperl" — einfach hingehen

4. WEN ICH UM HILFE BITTEN KANN
   · Maria — 0664 …
   · Freund Tobias — 0660 …

5. PROFESSIONELLE HILFE
   · Dr. K., Therapeutin — 01 …  (Mo–Fr 8–18)
   · Psychiatrische Ambulanz AKH — 01 …
   · Telefonseelsorge — 142 (24/7)

6. SICHERHEIT
   · Tabletten bei Maria
   · keine Vorratspackungen kaufen

Ich entscheide mich für das Leben — auch heute.
Unterschrift: ____________   Datum: __________

Resümee Fartacek et al.

Der klassische Stanley/Brown-Plan ist eine reine Handlungsanleitung — er bleibt apersonal, wenn die zugrundeliegende Entscheidung für das Leben nicht angefragt wurde. Erst die Integration in den PEA-Prozeß macht ihn zu einer wirklich existenzanalytischen Intervention.

DBT-Elemente in stationärer EA-Krisenintervention (Dinhobl 2010)

Das Team am Sonderauftrag für Suizidprävention der Christian-Doppler-Klinik Salzburg hat Elemente der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) nach Marsha Linehan in ein existenzanalytisch geprägtes Kriseninterventionskonzept integriert — verkörpert in der „Blauen Mappe": einer A4-Ringmappe mit Stationsordnung, Therapievertrag, Diary Card und Arbeitsblättern zur Verhaltensanalyse und zum Skilltraining.

Warum DBT in der EA?

BPS-Patientinnen in der Krise leiden unter unerträglichen emotionalen Zuständen, die das gesamte Stationsklima destabilisieren können. Rein emotional-personales Vorgehen reicht nicht, weil das Emotionschaos wie ein Strudel wirkt: Therapeutin und Patientin werden gleichermaßen mitgerissen, ohne vorher den Boden der Halterfahrung (1. GM!) gelegt zu haben. Die DBT liefert eine Hilfsstruktur — ein „Sprungbrett" — um trotz der intensiven Emotionalität in den personalen Dialog zu kommen.

Schlüsselbegriffe der DBT-Haltung: Radikale Akzeptanz (Linehan, anschlußfähig an phänomenologische Offenheit der EA) und CRISP (resch — Klarheit, Festigkeit, Verbindlichkeit).

Vier-fache Entscheidung im Therapievertrag

1. Entscheidung zum Leben — „Ich mache keinen Suizidversuch." Conditio sine qua non. Verankert im EA-Basistheorem: nur lebende Menschen können therapiert werden.
2. Entscheidung für den stationären Aufenthalt — Stationsordnung einhalten, keine Drogen, keine Zusatzmedikation.
3. Entscheidung zum neuen Weg — „Ich versuche mein Bestes, keine Selbstverletzung zu machen." Falls doch: kein verstecktes Versorgen, sondern Meldung beim Pflegeteam; das therapeutische Gespräch folgt erst nach schriftlicher Verhaltensanalyse.
4. Entscheidung für die Therapie — Therapieplan, persönliche Skillsliste, verläßliches Führen der Diary Card.

Diary Card — die „Fieberkurve" der inneren Spannung

Die Patientin trägt täglich auf einer Skala 0–10 (stündliche Auflösung) ihre innere Spannung ein, dazu Leeregefühle, Suizid- und Selbstverletzungsdrang, eingesetzte Skills, Tagesaktivitäten, Schlaf, Genuß. Funktion existenzanalytisch: Entschleunigung, Distanzierung, Differenzierung — aus „der ganze Tag war schlecht" wird ein differenzierter Verlauf. Die Diary Card ist Gesprächsleitfaden im Sinne der PEA0.

Verhaltensanalyse — die fünf Fragen

Nach Selbstverletzung wird vor dem therapeutischen Gespräch eine schriftliche Verhaltensanalyse eingefordert. Die fünf Fragen sind explizit EA-lesbar:

1. „Was ist passiert? Wie haben Sie die selbstschädigende Handlung genau gemacht?" → PEA0 · Deskription
2. „Wann war es das letzte Mal erträglich? Beschreiben Sie den Verlauf bis zur Handlung." → Kippen suchen, im gesunden Zeitraum beginnen
3. „Was haben Sie unternommen, um die Handlung zu vermeiden? Welche Skills haben Sie angewendet?" → Stellungnahme-Fähigkeit
4. „Was hätten Sie anders tun können? Worauf werden Sie in Zukunft achten?" → PEA2 · Freiheit, Stellungnahme
5. „Um zukünftigen Handlungen vorzubeugen, werde ich versuchen: …" → PEA3 · Ausdruck, Festigung

Im anschließenden therapeutischen Gespräch wird zusätzlich am Eindruck (PEA1) gearbeitet — primäre Emotion, phänomenaler Gehalt.

Skills — vier Zugangskanäle nach Spannungsbereichen

Linehan unterteilt Skills in vier Kanäle: kognitive Skills (rückwärts zählen, Sudoku, Mythen relativieren), sensorische Skills (Chilischote, Ammoniak, Gummiringerl, kalt duschen), motorisch-physiologische Skills (Laufen, Atemübungen), handlungsbezogene Skills (Aufräumen, sich oder anderen Gutes tun). Skillsketten reduzieren die Spannung Schritt für Schritt.

Längles Verantwortungs-Übergabe-Satz

„Ich kann Sie nicht hindern, sich umzubringen. Aber ich kann nicht damit leben, daß ich nichts versucht habe."

Dieser Satz tut mehrerlei zugleich: er anerkennt die Freiheit der Patientin (auch die letzte Freiheit, das Leben zu beenden); er entlastet die Therapeutin von omnipotenter Verantwortung; er legt die Verantwortung dorthin, wo sie hingehört — zur Person selbst; er zeigt die personale Betroffenheit der Therapeutin (sie ist nicht gleichgültig); und er lädt zum Bündnis ein. Wichtig ist die Haltung dahinter: weder festklammern noch loslassen, sondern personal stehen bleiben.

Klinische DOs und DON'Ts

Spezifika bei Borderline (BPS)

• Suizidaler Prozeß kann unter 10 Minuten dauern (Fartacek 2016) — Warnzeichen müssen schnell erkannt werden. Training über Diary Cards.
• Defizite in der differenzierten Emotionswahrnehmung — das Erkennen der Warnzeichen muß geübt werden.
• Nur Anlaufstellen, die schnell reagieren können (Ambulanz, Hotline) — keine Therapeuten-Telefonzeiten, die erst am nächsten Tag erreichbar sind.
• Hospitalisierungsrisiko bedenken — stationäre Aufnahme bei chronischer Suizidalität kann durch regressive Prozesse kontraproduktiv sein (Paris 2004; 2007).
• Der Notfallplan symbolisiert das Bündnis über die Entlassung hinaus — bei BPS-Patientinnen mit ihrer großen Angst vor Beziehungsabbruch eine korrigierende Erfahrung.