Therapie der Schizophrenie
EA-Therapie der Schizophrenie steht auf der Basis der Pharmakotherapie und arbeitet primär an Halt, Klarheit, Normalisierung und Beziehungskonstanz — sehr behutsam.
Längles 13 therapeutische Leitlinien
Ein Mensch, der einfach da ist (= 1. GM!)
Die wichtigste therapeutische Grundlage: zur Verfügung stehen — nicht fordernd, sondern annehmend, sein lassend, in Ruhe lassend und Ruhe vermittelnd, Halt gebend, verläßlich, ehrlich. Menschen, die zuhören, ohne viel zu reden, die nicht bedrängen, nicht zu nahe kommen — die evtl. ein Spiel spielen und in Alltagsbesorgungen beistehen, ohne zu viel abzunehmen.
Haltung des Therapeuten — Grenzen halten, sehen, was er kann
Sich in den eigenen Grenzen halten: dem Patienten nicht zu nahe kommen, nicht zu sehr „bei ihm" sein (Empathie nicht zeigen), nicht zu viel sprechen, Ruhe eintreten lassen können — zurückhaltend sein und ihn belassen. Die Aufmerksamkeit richtet sich auf das, was er kann: ihn machen lassen, was er kann („Normalisierung"), Schutz geben, auf mögliche Überforderungen achten. Und: bereit sein, Letztentscheidungen für ihn zu übernehmen (Ich-Substitution) — z.B. vor großen Schritten wie einem Wohnungsverkauf abhalten, evtl. Sachwalterschaft beantragen.
Normalisierung
Möglichst nahe an einem normalen Leben halten: kochen lassen, einkaufen lassen — auch wenn es nicht perfekt ist. Nicht in Sonderrollen drängen, nicht zu viel abnehmen. Bodenständigkeit und Natürlichkeit im Umgang statt Pathologisierung — bodenständige, einfache Menschen tun ihm gut. Und: die Krankheitsvorgänge aus dem Normalen heraus erklären.
Schutzsuche beachten
Störfaktoren erkennen: Was stört ihn? Wer? Beobachten und überlegen, was ihn aus dem Gleichgewicht bringen könnte — was „Überforderung der Filter" wäre (z.B. Arbeit, Beziehungen). Und umgekehrt: Was gibt Schutz? Wer kann ihn zu Hause schützen, wo kann er Schutz finden, wenn er ihn braucht?
Alltag stützen
Einfachheit und Strukturiertheit des Alltags, Ordnung und Überschaubarkeit, Regelmäßigkeiten. Medikamenten-Einnahme = Krankheitsannahme! Auch sozialarbeiterische Hilfestellung in der Alltagsbewältigung (mitgehen bei ersten Einkäufen, Behördenwegen) = Realitätstraining. Das Ganze ist eine Gratwanderung zwischen Forderung und Schutz.
Therapeutische Führung übernehmen
Kontinuität der therapeutischen Beziehung anbieten — regelmäßige Gespräche, auch wenn der Patient sie nicht immer einhält („seine Welt ist nicht die unsere"). Die Arbeit am Setting ist therapeutische Arbeit (Realitätstraining). Therapeutenwechsel verhindern: Zusammenhalt erlebbar machen durch das aktive Gehalten-Werden — auch wenn ein Jahr oder mehr kein „Erfolg" zu sehen ist; die Beziehung nicht von Erfolg und Leistung abhängig machen („hohe Kunst"). Anleitungen, Information und Vorgaben geben „wie ein Lehrer seinen Studenten". Stimmen therapeutisch nachfragen: „Was sagen die Stimmen?" (diagnostisch: „Hören Sie noch Stimmen?"). Evtl. die Diagnose besprechen — Akzeptanz der Krankheit ist die Grundlage guter Compliance.
Klarheiten geben — Indikativ statt Konjunktiv
Mehrdeutigkeit überfordert. Statt „könnten Sie sich vorstellen, dass …?" besser „Es ist so, dass …". Statt „was möchten Sie heute besprechen?" besser „Gibt es etwas, das heute besprochen werden soll?". Klare, gerade Sätze sind Halt.
Übende Maßnahmen
Wahrnehmungsübungen, z.B. Sesselmethode — aber ohne Fragen: statt „Was sagt der Stuhl?" → „Sie spüren, daß der Stuhl Sie hält." Ähnlich KBT oder IPT-Training; Körperreise. Indikativsätze, keine Konjunktive, Fragen reduziert einsetzen, etwas beschreiben lassen. Selbstdistanzierung üben: die Stimmen „reden lassen", in der Stunde Abstand nehmen zu Bedrängendem („Filterstärkung"), soziale Fertigkeiten üben.
Angehörigenarbeit
Familien sind in der Regel mitbetroffen und überfordert. Information über die Krankheit, Reduktion der „Expressed Emotion" (EE), Selbsthilfegruppen (in Österreich HPE). Ohne Angehörigenarbeit ist ambulante Therapie oft nicht stabil.
Toleranzentwicklung — langsam trainieren und lernen
Im Miteinander die Unterschiedlichkeit bestehen lassen: Es geht nicht immer um Rechthaben, sondern um Abgrenzung und Halten der Grenze — „Du siehst es so, ich so." Das ist komplex und erfordert Struktur, um Unterschiede zu sehen und belassen zu können. Auch die Umgebung kann sich dabei in Toleranz üben — Lerngewinn an „Mitmenschlichkeit".
Suizidalität ernst nehmen
Suizid ist mit 9–13 % die häufigste Todesursache bei Schizophrenie; 50 % unternehmen mindestens einen Suizidversuch. Bei bestehender Suizidalität oder Verschlechterung: die Dynamik der Eskalation aufdecken, den Patienten für die Auslöser sensibilisieren, auf erste Anzeichen achten und Ausstiegsmöglichkeiten erarbeiten (in den Wald gehen; bei Freunden übernachten, ohne lange gefragt zu werden). „Suizidversprechen" allein ist nicht ausreichend — nicht allein lassen, evtl. Hospitalisierung. Keine Bagatellisierung — auch nicht im Residuum.
Verzweiflung aufarbeiten
Mit zunehmender Wahrnehmung (und Wahrhaben) der Realität treten Verzweiflung und Leiden an der Sinnlosigkeit auf: Trauer über das Schicksalhafte, die „verlorenen Jahre", die Behinderung, die Verluste. Worin besteht der Wert dieses Lebens, wenn man so krank ist? Ist Schuld gegenüber den Kindern entstanden? Gibt es Aufgaben? Wenn die Themen auftauchen: sie als Thema halten, damit sie nicht psychotisch verarbeitet werden müssen. Wertvolles findet sich auch im Kleinen — Wert der Beziehung, Wert, sich nicht getötet zu haben; die hochsensible Wahrnehmung der Kranken: sie sind „Fiebermesser der Gesellschaft".
Medikamente — unverzichtbar
Antipsychotika sind die Basis. Ihre Annahme ist meist auch die Annahme der Krankheit selbst — ein zentraler therapeutischer Schritt. Der Therapeut bespricht regelmäßig die Einnahme, unterstützt bei Nebenwirkungen, hält den Kontakt zum verschreibenden Arzt.
Vier Kernhaltungen — wie sich Therapie anfühlt
Einfach da sein
Präsenz vor Methode
Die wichtigste Kraft. Verläßliche Anwesenheit ohne therapeutischen Eifer. Schweigen wird ausgehalten, ohne es zu füllen. Der Patient lernt: jemand bleibt.
Ich-Substitution
Ersatz-Ich für Letztentscheidungen
Der Therapeut übernimmt Entscheidungen, die der Patient nicht treffen kann — Wohnsituation, finanzielle Schritte, gegebenenfalls Sachwalterschaft. Anders als in der PEA: hier wird für den Patienten entschieden, nicht mit ihm.
Normalisierung
Statt Pathologisierung
Was nachvollziehbar ist, wird als nachvollziehbar benannt. „Dass Sie nach so einer Erfahrung Angst haben, ist verständlich." Das nimmt die zusätzliche Belastung durch das Gefühl, „verrückt" zu sein.
Indikativische Sprache
Klarheit vor Empathie
„Sie wirken heute ruhiger." „Diese Beziehung verunsichert Sie zu sehr." Klare, gerade Sätze. Keine vagen Andeutungen, keine empathischen Konjunktive — die irritieren und destabilisieren.
PEA bei Schizophrenie vs. Trauma-PEA
Voraussetzung Ich-Stabilität
Kann sich der Patient selbst gegenübertreten?
Das Ich ist gerade das Zerbrechende — der Zusammenhalt fehlt nicht von einem Ich, sondern als Ich. PEA kontraindiziert. Konfrontation überfordert und destabilisiert.
Das Ich ist erschüttert, aber im Kern erhalten. Wenn genug Distanz zum Trauma besteht und ein stabiles Außen-Leben existiert, kann modifizierte PEA in kleinen Schritten arbeiten.
Therapeutische Bewegung
Wohin geht die therapeutische Arbeit?
Ich-substitutiv, stützend, normalisierend. Welt herstellen, Beziehungskonstanz halten. Existentielle Arbeit erst in postakuter Phase, sehr behutsam (Leitlinie 12).
Personale Arbeit ist möglich — schrittweises Wiedergewinnen der eigenen Stellung zum Erlebten, Wertberührung, Sinnfindung. PEA wird zur Schlüsselmethode.
Suizidalität — was nicht reicht, was hilft
Die Zahlen sind ernst: Suizid ist mit 9–13 % die häufigste Todesursache bei Schizophrenie, etwa 50 % unternehmen im Laufe ihres Lebens mindestens einen Suizidversuch (SMV); zum Vergleich: bei bipolarer Störung haben 60 % mindestens einen SMV (Clinicum Psychiatrie, Nov. 2005). Längle: Von den schweren Verläufen tötet sich die Hälfte der Patienten im Laufe der Jahre — das muß man als Therapeut wissen, weil ein Patientensuizid uns immer sehr betrifft; hier ist das Risiko generell sehr hoch.
Praktisch heißt das: Suizid aktiv ansprechen, die Dynamik der Eskalation aufdecken, für Auslöser sensibilisieren, Ausstiegsmöglichkeiten erarbeiten. Ein Suizidversprechen allein ist nicht ausreichend — nicht allein lassen, evtl. Hospitalisierung. Die Therapieleitlinie 11 fordert hier nicht Rücksicht auf den Therapieprozess, sondern Schutz des Lebens.
Fall-Beispiel
Herr S., 38, vier Jahre wöchentlich
Herr S., 38, paranoide Schizophrenie (F20.0), seit 6 Jahren stabil unter Olanzapin. Wöchentliche 30-Minuten-Termine über mittlerweile 4 Jahre. Der Therapeut redet wenig, fragt indikativisch („Sie wirken heute ruhiger", „Das war eine ruhige Woche"), bespricht jede Sitzung die Medikamenteneinnahme, geht zweimal pro Jahr mit Herrn S. zum Sozialamt (Ich-Substitution bei den belastenden Behördenkontakten). Als Herr S. erwägt, sich von seiner hysterisch strukturierten Partnerin zu trennen, die ihn immer wieder destabilisiert, sagt der Therapeut klar: „Diese Beziehung verunsichert Sie zu sehr — ich rate Ihnen, auszuziehen." Herr S. folgt nach drei Monaten innerer Vorbereitung. Die Stabilisierung hält. Der Therapeut hat genau das gemacht, was Längles Leitlinien fordern: er ist einfach da, er hat Ich-substitutiv geführt, er hat indikativisch klargestellt — und genau dadurch geholfen.
Fall-Beispiel · Werner (C. Probst 2005)
„Ich habe Angst aus dieser Welt zu fallen."
Werner, 26 Jahre. Diagnose: „Defektzustand bei Schizophrenie". Seit 5 Jahren schwerer Mutismus, Zwangsverhalten, sozialer Rückzug. Eingangs sein einziger Satz an den Therapeuten:
„Mein Gehirn ist wie in Watte gepackt, mir ist, als ob mir dauernd schwindlig wäre. Ich habe Angst aus dieser Welt zu fallen."
— Werner, in: C. Probst 2005, S. 103
Therapeutische Antwort: Probst entschließt sich, Werners Zeit- und Erlebenswelt zu betreten — und schweigt selbst mehrere Monate. Kommunikation geschieht schriftlich, im Tempo Werners. Der existenzanalytische Aufbau folgt dem GM-Schema von unten nach oben:
- 1. GM — Seinsgrund stabilisieren: Halt, Schutz, vorhersehbare Struktur, das Setting als wortlose Beziehung.
- 2. GM — Berührtsein einlassen: Werner darf da sein, ohne sprechen zu müssen; was er tut, wird ernst genommen, nicht entwertet.
- 3. GM — Selbst-Sein wagen: erste Versuche eigenen Ausdrucks (zeichnerisch, geschrieben), die als „seine" anerkannt werden.
Verlauf: Nach 1 Jahr beginnt Werner wieder zu sprechen. Nach 2 Jahren Therapie besteht er die Matura. Vollständige Remission der Symptomatik.
„Bewahren wir uns die Fähigkeit des Zweifelns. Auch wenn so eine Diagnose einmal steht, sollten wir nochmals hinschauen und uns nicht entmutigen lassen. Es besteht sonst die Gefahr, daß Leben verloren geht."
— C. Probst 2005, S. 108
Verbindungen
Längle, A. (2005) · Schizophrenie – Therapie (Handout, 13 Leitlinien)Clinicum Psychiatrie, Nov. 2005 · Suizidzahlen (zit. n. Längle 2005)Längle, A. (2005) · Antipsychotika-Beispiele (Risperidon, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Amisulprid)HPE Österreich · Hilfe für Angehörige psychisch Erkrankter- Probst, Ch. (2005). Ich habe Angst aus dieser Welt zu fallen." In: Längle S., Sulz M. (Hg.) Das eigene Leben. Wien: GLE-Verlag, S. 101–108.