Depression · Übungsfall
Längles Original-Übungsfall: 53-jährige Frau, Major Depression mit neurotischem Schwerpunkt — fünf gegliederte Fragen, fünf Antworten zur diagnostisch-therapeutischen Schulung.
Anamnese
53-jährige Frau, ledig, mit einer 8-jährigen Adoptivtochter lebend; wirkt freudlos, bedrückt, voll von verhaltenem Ärger. Aktuelle Symptome: Unentschlossenheit (fängt vieles an, schließt nichts ab; unfähig, Pläne zu machen), ständige Angst vor Krankheiten, vor dem Schicksal, „eigentlich vor allem", Konzentrationsstörungen, belastendes Grübeln über Erinnerungen, gestörter Schlaf (Erwachen während der ganzen Nacht), unregelmäßiger Appetit. Vor drei Jahren: schwerer Verkehrsunfall im Auto der medikamentensüchtigen, an jenem Abend alkoholisierten Mutter — die Mutter kam ums Leben, die Patientin verlor einen Arm und trug starke Vernarbungen davon. Nach einem halben Jahr Krankenhaus, im Reha-Zentrum, starb ihr Verlobter während eines Besuchs bei ihr an einem Herzinfarkt. Seither das Lebensgefühl: „Man verlangt zuviel von mir." Vor vier Jahren: Gebärmutter-Operation (Dermoid), die sie sehr belastet, weil sie sich wegen ihres ungesunden Essverhaltens selbst schuldig fühlt. Kein phasenhafter Verlauf.
Längles fünf Fragen und Antworten
Diagnose
„Major Depression", Schwerpunkt neurotische Depression, mit bedeutender somatischer Beteiligung — aber keine Phasen! Schlafstörungen, Grübeln, Apathie. Für das Neurotische sprechen: Verselbständigung der Symptome, körperliche Symptome, Generalisierung der Angst, Schuldgefühle.
Verständnis
Nicht verarbeitete Unglücksfälle, der Schmerz ist nicht gehoben, die Trauer blockiert. Die Patientin konnte nicht trauern: um die Mutter, um den Verlobten, um die eigene körperliche Unversehrtheit (Unfall, OP). Die blockierte Trauer hat sich als Depression niedergeschlagen.
Therapie-Einstieg
Beziehungsfördernd („Ich verstehe, wie schwer Sie es haben…"), am Erleben ansetzen, Entlastung. Schildern lassen, was sie belastet und welche Erinnerungen kommen → Entlastung. Evtl. die Diagnose sagen und erklären, dass diese Symptome zusammengehören. Beim Psychiater vorstellen wegen Medikation!
Aktuelle Therapiephase
Situative Entlastungen, Realitätsebene erhalten, Terrain bereiten — NICHT Emotionen und Vergangenes aufwühlen. Wäre Kunstfehler. Die Patientin ist nicht stabil genug, um die biographische Schicht jetzt zu öffnen. Zuerst muss das Erleben gestützt und die Tragfähigkeit aufgebaut werden, bevor die Trauer kommen darf.
Tieferes Vorgehen (später)
Sie zu sich selbst in Beziehung bringen („Verstehen Sie Ihr Verhalten?") — dann PEA an der biographischen Schuldthematik: PEA 1: „Wie ging es Ihnen dabei — beim Lesen der Index-Bücher, beim Kirche-Schwänzen?" → das Erleben hereinholen; „Woraus ersehen Sie, dass Sie sich schuldig gemacht haben? Von woher wussten Sie das?" PEA 2: „Was halten Sie heute davon? Was können Sie nicht verantworten?" → Abgrenzung zu echter Schuld. PEA 3: „Was möchten Sie dem Vater sagen? — Wie hätten Sie leben wollen?"
Tieferer Therapieabschnitt
In der späteren Phase wiegt die Frage schwer, warum sie in das Auto der Mutter eingestiegen ist, obwohl sie wusste, dass diese medikamentensüchtig und an jenem Abend alkoholisiert war. Wollte sie nicht mehr leben? — Sie wollte ihr Weiterleben dem Schicksal zuspielen (ein Schicksalsspiel); noch heute weiß sie nicht, ob sie eigentlich leben will oder nicht. Hintergrund: Schuldgefühle seit dem 9. Lebensjahr — sie schwänzte die Kirche und wagte aus Angst vor Verdammnis nicht zu beichten (eine „Todsünde"); sie las Vaters Bücher, die auf dem Index standen, und war fasziniert vom Bösen (Längle Kap. 6.2.2); seither stets die Angst, dass etwas Schlimmes passieren würde. Sie hat das Gefühl, ihr Leben nicht so gelebt zu haben, wie sie gewollt hätte, sehnt sich nach der Kindheit, „als die Welt noch in Ordnung war und sie der Stolz des Vaters war", fühlt sich dem Leben nicht gewachsen und betrachtet sich als „Opfer der Umstände" — eine Haltung, die zuerst gehalten, dann phänomenologisch geklärt, dann zur personalen Antwort gewendet werden muss.
Drei Therapie-Etappen mit GM-Schwerpunkt
Erstes Drittel · 1. GM
Halt und Entlastung
Beziehung, Schutzraum, situative Entlastung, Fraktionierung. Sicherheit aufbauen, Suizidalität abklären. Das Sein-Können zuerst stützen.
Zweites Drittel · 2. GM
Trauerarbeit
Trauer um Mutter, Verlobten, körperliche Unversehrtheit, verlorene Jugend. PEA. Die abgewendete Lebensbeziehung wieder zulassen, bergen, würdigen.
Drittes Drittel · 3.+4. GM
Schuld und Sinnsuche
Schuldfrage personal klären (drei Voraussetzungen echter Verantwortung), eigenes Sein-Dürfen, Sinnperspektive der nächsten Lebensphase mit der Tochter.
Fall-Beispiel
„Man verlangt zuviel von mir"
Der gesamte oben aufgeschlüsselte Fall ist der Übungsfall — Längles klassisches Lehrbeispiel für die EA-Diagnostik und Therapie der nicht-endogenen Depression. Wichtigste Lehre: die Reihenfolge ist Therapie. Wer am ersten Termin die biographische Trauer aufschließen will, macht einen Kunstfehler. Wer nie zur biographischen Trauer kommt, bleibt im Symptom. Die Kunst liegt im richtigen Moment.
Zweiter Fall · Doris (K. Steinert 2005)
„Ich bin am Boden angekommen — von da kann es nur wieder nach oben gehen."
Doris, 21 Jahre, Physiotherapieausbildung, depressiv seit sechs Jahren. Sie wollte ursprünglich an die Schauspielschule, ging aber auf elterlichen Druck in die HBLA. Steinert beschreibt das diagnostische Schlüsselphänomen Doris' so:
„Dieses Vorstellungsgerüst […] ermöglicht keine innere, sondern nur eine äußere Bewegung, die aber immer wieder stecken zu bleiben droht, weil die innere Motivation fehlt."
— K. Steinert 2005, S. 112
Die suizidale Krise und die therapeutische Wendung. Nach einem E-Mail-Kontaktabbruch durch einen wichtigen Menschen bricht Doris zusammen. Stationäre Aufnahme. In dieser Nacht greift Steinert klar führend ein:
„In dieser Situation übernehme ich stark spürbar die Führung und vermittle Doris, dass es jetzt nicht darum geht, dass sie niemandem zur Last fällt, sondern dass es um ihr Leben geht, das jedenfalls geschützt werden muss."
— K. Steinert 2005, S. 115–116
Die Wendung kommt im Krankenhausbett selbst:
„Jetzt bin ich am Boden gelandet. Von da kann es nicht tiefer gehen, von da kann es nur wieder weiter nach oben gehen. […] In dieser Situation der totalen Entmündigung habe ich ganz deutlich gespürt, dass ich mein Leben nicht aufgeben möchte, sondern dass ich leben mag!"
— Doris, in: K. Steinert 2005, S. 116
Das therapeutische Experiment. Nach Stabilisierung schlägt Steinert vor, was Doris ihr ganzes Leben nicht gekonnt hatte: „Einmal nichts vornehmen, einfach schauen, wonach mir ist." Aus der Erstarrung des äußeren Plans entsteht die erste innere Bewegung — die zweite Geburt des depressiv gewordenen Menschen.
Verbindungen
4_Depression19_-_UEbungsfall.pdf · Längle- Steinert, K. (2005): „Der Weg zur inneren Bewegung. Eine existenzanalytische Psychotherapie zur Depression." In: Längle S., Sulz M. (Hg.) Das eigene Leben. Wien: GLE-Verlag, S. 109–118.