Störungen · Borderline

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Borderline ist das Paradebeispiel einer PS des Schnittfelds: Selbstwert-Verletzung (3. GM) trifft auf Beziehungstrauma (2. GM).

Meta · 60-Sekunden-Take

DSM-IV zeichnet Borderline als verzweifeltes Bemühen gegen Alleinsein, instabile intensive Beziehungen mit Idealisierung/Abwertung, Identitätsstörung, Impulsivität, Suizidalität/Selbstverletzung, affektive Instabilität, chronisches Leere-Gefühl, Wut, stressabhängige paranoide/dissoziative Symptome. ICD-10: emotional instabile PS, Impulsiver Typ + Borderline-Typus. EA: Verletzung der 3. GM, Grundgefühl „ich bin falsch, weil verletzt", Gegenreaktion „will gefühlt werden". Längle: „Schmerz tötet nicht!"

Die 9 DSM-IV-Kriterien

Für die Diagnose sind mindestens 5 der 9 Kriterien erforderlich; die Reihung ist hierarchisch. Kriterium 9 wurde im DSM-IV neu ergänzt.

1

Verzweifeltes Bemühen, Alleinsein zu verhindern

Ein reales oder imaginäres Alleinsein löst extreme Anstrengungen aus, es abzuwenden und die Beziehung zu halten.

2

Instabile intensive Beziehungen

Wechsel zwischen Idealisierung („Sie sind der Einzige, der mich versteht") und Abwertung („Sie sind genau wie alle anderen") — oft innerhalb einer Sitzung.

3

Identitätsstörung

Anhaltend instabiles Selbstbild oder Selbstwahrnehmung. „Ich weiß nicht, wer ich bin."

4

Impulsivität

In mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (Sex, Substanzen, Geld, Essen, rücksichtsloses Fahren).

5

Suizidalität / Selbstverletzung

Wiederholte Suiziddrohungen, Suizidversuche oder selbstverletzendes Verhalten (Schneiden, Brennen).

6

Affektive Instabilität

Starke Stimmungsschwankungen (Stunden bis wenige Tage), reaktive Dysphorie, Reizbarkeit, Angst.

7

Chronisches Gefühl der Leere

Innere Leere als Dauerzustand. „In mir ist nichts."

8

Unangemessene heftige Wut

Wut-Kontrollprobleme, häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, körperliche Auseinandersetzungen.

9

Stressabhängige paranoide / dissoziative Symptome

Vorübergehend, oft in Belastungssituationen — Depersonalisation, Derealisation, paranoide Verarbeitung.

Therapie-Phasen

1

Strukturierung · 6 Monate bis 2 Jahre

Aufbau der vier GM-Basen. Affektregulation, Setting-Stabilität, klare Beziehungsregeln, Selbst-Wahrnehmung üben. Kein Trauma-Aufdecken in dieser Phase.

2

Tiefenarbeit · 3. und 2. GM

Bearbeitung der Selbstwert-Verletzung (3. GM) und der Beziehungstraumata (2. GM). PEA, Bergen des Berührtseins, Wertberührung. Erst jetzt wird das primäre Trauma bearbeitbar.

3

Abschluss

Integration, autonome Lebensführung, Ablösung — Festigung der in Phase 2 begonnenen Bewegung vom „ich+er" (Außenbeziehung) zum „ich+ich" (Innenbeziehung, Längle).

Vier Grundmotivationen × Borderline-Niederschlag

Schindl (2014) arbeitet detailliert heraus, wie die Borderline-PS in jeder der vier GMs eine spezifische Spur hinterlässt — und dass die existenzanalytische Therapie auf allen vier Ebenen ansetzen muss, auch wenn die Eintrittsstelle die 3. GM ist:

GM Hauptthema Coping-Reaktion BPS-Niederschlag
1. GM Sein-Können · Halt · Schutz Flucht · Kontrolle Angst vor Verlassenwerden, dissoziative/paranoide Phasen unter Belastung, Verlust des inneren Halts.
2. GM Leben-Mögen · Beziehung · Wert Aktivismus · Rückzug Suchtartiges Beziehungsverlangen, instabile intensive Bindungen (Idealisierung ↔ Abwertung), Beziehungssuizide.
3. GM
Eintrittsstelle		 Selbstsein-Dürfen · Wertschätzung · Beachtung Spaltung („Splitting") als Dissoziation von Kognition und Emotion Identitätsdiffusion, „falsches Selbst" (Winnicott), Selbstverletzung, Scham nach Übergriff oder Exzess.
4. GM Sinn-Wollen · Zukunft · Tätigkeit Aggression · Resignation Suizid und Leere, häufige Therapieabbrüche, ich-syntone Suizidalität als „Lösung", Fehlen einer tragenden Zukunft.

Eintrittsstelle 3. GM, sekundäre Erschütterung der 2. GM (Längle 1999) — diese Doppelachse ist die existenzanalytische Diagnosestruktur. Schindl ergänzt zur Spaltung:

„Bei der Spaltung ‚Splitting' bei Borderline-Patienten handelt es sich um eine ‚Dissoziation' von Kognition und Emotion. Mit anderen Worten, der psychische Zusammenhang im Erleben wird aufgelöst: Fühlen und Denken sind durch die Dissoziation der Psyche nicht mehr miteinander verbunden."
— A. Längle 1990, zit. in Schindl 2014, S. 29

Borderline auf der Trauma-Achse · Nijenhuis-Drei-Ebenen-Modell

Tutsch & Bukovski (2016) verorten die Borderline-PS theoretisch auf der zweiten Ebene der strukturellen Dissoziation nach Ellert Nijenhuis:

Längle (2002) formuliert die existenzanalytische Lesart dieser Schwelle scharf:

„Die Totstellreflexe der Person sind Spaltung und Dissoziation. Sie bezwecken den Schutz des Ichs, das in äußerste Not geraten ist. […] Reicht auch das Abschieben vom Ich-Kern in die Peripherie nicht mehr, um den Schmerz aushaltbar zu machen, so kommt es zur Spaltung der psychischen Integrität und damit zur Ausbildung einer Borderlinestörung."
— A. Längle 2002, S. 163 / 168, zit. in Tutsch & Bukovski 2016, S. 8

Therapeutische Konsequenz — Borderline-Therapie ist immer auch Trauma-Therapie: Ich-Stabilisierung vor Konfrontation, Versorgung verletzter Anteile (Reddemann PITT), und die Methode der „Wandlung verletzender Anteile" für introjizierte Täterbotschaften.

GrenzgängerInnen · Dinhobls phänomenologische Lesart

Dinhobl (2016) übersetzt „Borderline" mit GrenzgängerInnen und schreibt poetisch-klinisch über das Erleben:

„Borderliner sind Borderliner, weil sie an die Grenze dessen getrieben worden sind, was wir als menschliche Wesen verkraften konnten. Wir hatten alle ein Umfeld, das uns lehrte, uns zu verachten. Es lehrte uns, dass wir es nicht wert sind, geliebt zu werden."
— Patientinnen-Statement, übermittelt durch „Erik", zit. in Dinhobl 2016, S. 97

Drei seiner zentralen Bilder:

Dinhobls zentrale These zur therapeutischen Haltung:

„Der Kontroll- und Steuerungsraum bei der Behandlung einer Borderlinestörung ist das Innere des Behandlers."
— R. Dinhobl 2016, S. 101

Das Erik-Zitat zur therapeutischen Authentizität

Das vermutlich eindringlichste publizierte Patientinnen-Wort zur Frage „Was hilft im Verhalten der TherapeutInnen wirklich?":

„Wissen Sie, ich glaube, in der Therapie mit uns Borders … ist es total wichtig … dass ihr uns sagt's … es ansprecht … wenn's euch nicht so gut geht … wenn die Belastungsgrenze erreicht ist … verschweigt ihr das … dann wird unsere Phantasie zur katastrophalen Falle … dann donnern wir, ohne dass wir es wollen, drüber … und dann kracht's unnötig zwischen uns … Borderthera ist gestützt auf authentisch sein … es haut uns nicht gleich um … aber wir müssen es wissen … erfahren … sonst sind Fehlinterpretationen von eurem Verhalten vorprogrammiert."
— „Erik", zit. in Dinhobl 2016, S. 101

Aus diesem Zitat folgt Dinhobls Grundaxiom: „Radikal in meinem Selbstbezug bleiben!" (S. 101). Vgl. dazu Authentizität.

Vier therapeutische Grundgesten entlang der GMs

1

„Es darf alles mal sein"

1. GM · Raum geben

Halt durch nicht-bewertende Annahme. Auch Wut, Selbsthass, Schneiden zuerst Raum geben — nicht verurteilen, nicht panisch reagieren. Erst Raum, dann Bearbeitung.

2

„Innerlich bei sich bleiben"

2. GM · Beziehung halten

Der Therapeut bleibt bei sich, lässt sich nicht in Idealisierung oder Abwertung mitreißen. Konstanz schafft jenen Beziehungsboden, den die Patient*in nie hatte.

3

„Konfrontierendes Begegnen"

3. GM · Selbstwert würdigen

Bergen des Inhalts, aber Zurückweisung des Affekts. „Ich sehe, dass Sie das beschäftigt — aber braucht's diesen Affekt oder können wir's in Ruhe besprechen?" Schmerz darf da sein — Auflösung nicht.

4

Einüben von Stellungnahmen

PEA-2 · personale Position

Die Patient*in lernt, sich zu ihrem Erleben in Beziehung zu setzen — nicht nur zu reagieren. Anfangs winzige Schritte, später eigene Wert-Entscheidungen.

Borderline-Notfall-Koffer · Umgang mit dem Schneiden

Längle (1998/2009) versteht das Schneiden als Drang und Entscheidung zugleich: Ausgangslage ist Spannung oder Leere, das Erleben ist immer Erleichterung (→ Wiederholungstendenz, aber nicht Sucht), meist begleitet von Scham und Schuld. Schneiden = sich spüren + Leben fühlen + Ausagieren von Selbsthass; im Schnitt erfährt der Patient eine Konkretion des psychischen Schmerzes — es würde ihn sonst zerreißen. Therapeutisch: zuerst gemeinsam verstehen (Wann kommt es dazu? Wie erleben Sie es?), dann praktische Entlastungsschritte — der „Borderline-Notfall-Koffer": Ummünzen der Energie in Sport, Ersatzmittel wie Gummiringe auf dem Unterarm schnalzen lassen, Cool-Bag auf der Stirn, Noppenball (vgl. VT). Damit wird eine Bewertung akzeptiert (Schneiden soll möglichst nicht vorkommen), eine Wahl etabliert („schneide ich oder schnalze ich nur?") und geübt, die Spannung früher wahrzunehmen. Wichtig: das Notmittel in der Not zugestehen (Zustimmung!), damit die Selbsthass-Spirale nicht durch erneute Ablehnung des Schneidens genährt wird. Dazu Stellungnahme zu sich anregen („Wie finden Sie das, was Sie da machen?") und als Therapeut die Beziehung halten.

Vertiefung · Umgang mit Suizidalität in der Krise (Längle 1998/2009)

Fünf Schritte bei Selbstmordgefahr und Krise: 1. Klar mitteilen: „Schmerz tötet nicht!" — eine Erklärung, weil Borderline-Patienten die Schmerzen nicht so einschätzen können; sie gibt Halt. 2. Freiheit geben: niemand kann abgehalten werden, Suizid zu begehen — es ist letztlich die eigene Entscheidung. 3. Die Grund-Wert-Entscheidung anfragen: die Bereitschaft, dieses Leben so zu leben oder nicht — diese Entscheidung haben suizidale Patienten meist noch nicht wirklich getroffen. Die Verantwortung für sein Leben wird dem Patienten in die Hände gegeben — „wie ein brüchiges Gewölbe belasten". 4. Hilfe und Beziehung anbieten (≈ 2. GM): „Da braucht man eine Begleitung — aber entscheiden müssen Sie das für sich." 5. Überträgt sich das Suizid-Problem auf den Therapeuten und fixiert sich dort → Triangulierung: das Problem mit einem anderen Therapeuten besprechen. Bei anhaltender Suizidalität: annehmend-gelassene Haltung, ganz verstehen wollen, mehr Therapiestunden, die Beziehung entgegentragen („Ich will, dass Sie in die nächste Stunde kommen und dass Sie leben!"), in Extremsituationen evtl. einfache zwischenmenschliche Beziehung anbieten (z.B. zwischendurch telefonieren).

Vertiefung · „Bergen des Inhalts, aber Zurückweisung des Affekts"

Diese Kern-Bewegung der Borderline-Therapie ist die Doppelhaltung des Therapeuten: Inhalt — die Verletzung, das Anliegen, der Schmerz wird ernst genommen, validiert, gespiegelt. Affekt — die überflutende Form, das Drama, der Selbstzerstörungs-Sog wird sanft, aber klar begrenzt. „Was Sie da erlebt haben, ist schrecklich. Und genau weil es schrecklich ist, brauchen wir's nicht im Schrei zu wiederholen — wir können hinschauen." So entsteht Distanz ohne Entwertung.

Vertiefung · Spaltungsdynamik — vom „ich+er" zum „ich+ich"

Borderline lebt strukturell in der Aufspaltung: das eigene Erleben wird auf ein Gegenüber projiziert (der Therapeut „ist" der gute oder der böse Vater), das eigene Innere bleibt leer. Therapieziel ist die Rücknahme der Spaltung — vom „ich brauche dich, um zu fühlen" zum „ich kann mich fühlen, du kannst mich begleiten". Längle: Vom „ich+er" zum „ich+ich". Das ist kein Abschied von Beziehung — sondern die Voraussetzung für sie.

Fall-Beispiel

Fall· Sitzung in Phase 2 — Arbeit an der 2. GM

„Sie würden mir unendlich fehlen"

Patientin: „Ich brauche Halt und Wärme — habe niemanden." Therapeut: „Bin ich das für Sie?" — Schweigen. Therapeut: „Als was sehen Sie mich?" Patientin weiß es nicht. Ambivalente Folge in der nächsten Stunde: Sie wolle nicht mehr kommen, der Therapeut würde aber „unendlich fehlen". In dieser Phase entstehen oft depressive Einbrüche — sie sind Teil des Heilungswegs, nicht Komplikation. Der Therapeut hält die Konstanz, begrenzt nicht die Beziehung, aber begrenzt die Geste — und übersteht mit der Patientin diese Phase.

Zweiter Fall · Frau A. (Schindl 2014)

Fall· Drei-Phasen-Verlauf · Schindl 2014

Frau A., 22 J. · Bulimie · Borderline · Beziehungssuizide

Frau A., 22 Jahre, hat einen 5-jährigen Sohn. In der Vorgeschichte mehrere Suizidversuche nach Beziehungsabbrüchen, schwere Bulimie, dichte Selbstverletzungen. Diagnose: emotional-instabile PS, Borderline-Typus (ICD-10 F60.31).

Innere Leere als Dauerzustand, mit Schindls Worten der Patientin:

„Es ist nur ein Beigeschmack von Gefühlen da. Zum Beispiel Depression würde passen, Angst, Einsamkeit, nur diese Gefühle sind intensive Gefühle, und das ist in diesem Zustand nicht, weil man einfach leer ist. Das dazu passende Bild für mich ist ein leeres gebrauchtes Bierglas, das übel riecht und Gebrauchsspuren kleben am Glas."
— Frau A. in Schindl 2014, S. 45

Therapie-Abschnitt 1 · Strukturierung (Skills + Beziehung). Längle (2013): „Ernstnehmen des Patienten ist so wichtig wie ein Bissen Brot" (zit. S. 40). Aufbau einer tragenden Beziehung. Skills-Training: persönliche Liste (Chilischoten, Wasabi-Paste, Kieselsteine im Schuh) für die Spannungsregulation. Diary-Card mit Spannungskurve 1–10 — der „Point of no Return" liegt bei 7 (Bohus/Sendera). Notfallkoffer mit Telefonliste-Hierarchie: Freunde → Verwandte → TherapeutIn → 144 → geschlossene Station.

Therapie-Abschnitt 2 · Personale Vertiefung mit PEA. Die Patientin lernt, ihren Affekt und ihren Inhalt zu trennen: das Geschehen wird gehört, der Schrei begrenzt — die Längle'sche Grundgeste „Bergen des Inhalts, Zurückweisung des Affekts". Die Therapeutin hält die Grundhaltung der Stunde:

„Es darf alles mal sein, und jetzt schauen wir drauf."
— A. Längle 2013, zit. in Schindl 2014, S. 38 / 52

Frau A. beginnt, sich selbst zu erleben — ohne den Sog der Beziehungs-Abhängigkeit. In dieser Phase wird auch die ich-syntone Suizidalität bearbeitbar; Längles Interventions-Topos „Schmerz tötet nicht" wird zum gemeinsamen Anker.

Therapie-Abschnitt 3 · Trennung / Autonomie. Übergang von „Ich brauche dich, um zu fühlen" zu „Ich kann mich fühlen, du kannst mich begleiten" — von „ich+er" zu „ich+ich". Erste eigene Wertentscheidungen, schrittweise Ablösung.

Was die Vignette zeigt: Der dreigliedrige Therapieverlauf nach Längle/Masterson ist keine starre Phasenlehre, sondern eine Reihenfolge der Tragfähigkeit: erst Halt und Skills, dann personale Vertiefung, dann Autonomie. Wer Phase 2 vor Phase 1 versucht, retraumatisiert; wer in Phase 1 stehen bleibt, verfehlt das eigentliche Therapieziel. Schindl betont: „Borderline-Therapeuten brauchen Unterstützung und Reflexionsmöglichkeit" (S. 42) — Supervision ist nicht Komfort, sondern Behandlungsstandard.

Spezielle Themen der Borderline-Therapie

Aus Schindls Detailliste — Themen, die in der Therapie immer wieder explizit bearbeitet werden müssen:

Anspannung
Spannungskurve 1–10 (Bohus/Sendera). Bis 3: Achtsamkeit reicht. 3–7: Gefühlsregulation. Über 7: Stresstoleranz-Skills oder Notfallplan. „Point of no Return" bei 7 — danach drohen Selbstverletzung und Dissoziation.
Einsamkeit / Leere
Nicht als Mangel-Gefühl, sondern als Beigeschmack ohne Substanz (siehe Bierglas-Zitat Frau A.). Therapeutisch nicht „füllen", sondern bezeugen — die Leere darf da sein, damit die Person nicht verschwindet.
Suizidalität
Ich-syntone Suizidalität ist diagnostisches Spezifikum der BPS (anders als bei Depression). „Schmerz tötet nicht" (Längle) als gemeinsamer Anker. Stationäre Krisenintervention nach der „Blauen Mappe" (Dinhobl et al. 2010) — siehe Suizidalität.
Selbstverletzung
Dinhobls Lesart: frustraner Versuch, den unterbrochenen Selbstbezug wiederherzustellen — cut in die cutis → panta rhei. Therapeutisch: 24 h Pause nach Selbstverletzung, schriftliche Verhaltensanalyse als „Eintrittskarte" zum nächsten Gespräch (anti-regressives Setting).
Non-Suizid-Vertrag
Umstritten, aber in einer breiteren Vertragsstruktur (vier-faches „Ja") sinnvoll. „Nur lebende Menschen können therapiert werden" (Dinhobl et al. 2010, S. 157) als conditio sine qua non.
Team-Spaltung
Borderline-Dynamiken werden oft auf das Behandlungsteam übertragen — Personal spaltet sich in „die Guten" und „die Bösen". Regelmäßige Teamsitzungen und Supervision als strukturelles Setting-Element, nicht als Luxus.

Verbindungen

3. GM
Eigen-Sein-Dürfen
Selbstwert · Personwerdung
2. GM
Mögen-Leben
Beziehung · Wert · Zeit
Thema
Scham
Schutz · Auslöser bei BPD
Störung
Suizidalität
„Schmerz tötet nicht"
Quellen
  • Längle, A. (1998/2009): „Borderline — existenzanalytische Therapie."
  • Längle, A. (2002): Spaltung und Dissoziation. Existenzanalyse.
  • Masterson, J.: Phasen-Modell der Borderline-Therapie.
  • APA: DSM-IV · 9 Kriterien BPS.
  • Schindl, T. (2014): „Die Borderline-Persönlichkeitsstörung aus existenzanalytischer Sicht." Abschlussarbeit GLE Wien, 60 S.
  • Dinhobl, R. (2016): „Borderline — Therapie an GrenzgängerInnen." Existenzanalyse 33/2, 96–101.
  • Tutsch, L. & Bukovski, R. (2016): „Trauma — Dissoziation und Integration." Existenzanalyse 33/2, 4–15.
  • Dinhobl R., Aistleitner U., Plöderl M., Fartacek C. (2010). Dialektische Verhaltenstherapieelemente in der existenzanalytisch geprägten stationären Krisenintervention." Suizidprophylaxe 37/4, 155–160.
  • Nijenhuis, E.: Drei-Ebenen-Modell struktureller Dissoziation.
  • Reddemann, L. (2011): PITT — Wandlung verletzender Anteile.
  • Linehan, M.: Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) · Skills-Hierarchie.
  • Bohus & Sendera: Spannungskurve 1–10 mit „Point of no Return" bei 7.
  • Kreisman & Straus (2004): „Ich hasse dich — verlass mich nicht."